Naam
Straat
Postcode
Plaats
Telefoon
Email
Type formulier
Schademelding
Klacht
Voor een volledige klacht afhandeling, indien van toepassing, ontvangen wij ook graag uw kenteken.
Klacht omschrijving
Kenteken
Buitenlands kenteken
Datum ongeval
Chassisnummer
Heeft u zelf gezien dat de schade is veroorzaakt?
Selecteer...
Ja
Nee
Heeft u dit direct aan de chauffeur gemeld?
Selecteer...
Ja
Nee
Reden van niet direct melden van de schade
Als wij aansprakelijkheid erkennen gaat u dan akkoord met herstel via ons?
Selecteer...
Ja
Nee
Geef aan waarom u vindt dat de berger aansprakelijk is.
Geef aan welk onderdeel beschadigd is
Achterscherm
Achterklep
Band/Velg
Bumper
Carter
Dak
Deurrubber
Draagarm
Dorpel
Interieur
Motor
Portier
Ruit
Motorkap
Grill
Stuurinrichting
Spiegel
Scherm
Uitlaat
Verlichting
Wielophanding
Koppeling
Klepkast
Kentekenplaat
Accu
Stootlijst/sierlijst
Trekhaak
Stelpoot (caravan/camper)
Dissel
Koplamp
Achterlicht
RAW
Stuur
Dashboard
Stoel/bank/bekleding
Deurpaneel
Schakelpook/Aut. handle
Houd Ctrl ingedrukt voor meerdere selecties
Geef aan waar de schade zich bevindt
Linkerzijde
Rechterzijde
Bovenzijde
Onderzijde
Voorzijde
Achterzijde
Binnenzijde
Houd Ctrl ingedrukt voor meerdere selecties
Schadebegroting
Schade bestanden
U kunt meerdere bestanden selecteren (max 10 per categorie). Ondersteunde formaten: JPG, PNG, GIF, PDF, DOC, DOCX, XLS, XLSX. Maximale bestandsgrootte:
10 MB per bestand
.
Overige bestanden
U kunt meerdere bestanden selecteren (max 10 per categorie). Ondersteunde formaten: JPG, PNG, GIF, PDF, DOC, DOCX, XLS, XLSX. Maximale bestandsgrootte:
10 MB per bestand
.
Mocht blijken dat er bewust onjuiste informatie wordt verstrekt om de aansprakelijkheid te beïnvloeden, waarbij je dus fraudeert, dan zullen wij dit melden bij de verzekeringsinstantie en kan dit gevolgen hebben voor jou of jouw lopende verzekering.
Ik ga akkoord met het privacybeleid
Selecteer...
Ja
Nee
